Krampfadern (Varikosis)

Der ständige Reflux von venösem Blut in aufrechter Position führt im Laufe des Tages zu einer zunehmenden Flüssigkeitsretention im Bein. Daraus resultiert ein Spannungs- und Schweregefühl sowie bis zum Abend zunehmende Ödeme. Diese Beschwerden bilden sich über Nacht wieder zurück. Bei Wärme sind sie besonders ausgeprägt.

Die kleinen Venen am medialen und lateralen Fußrand erweitern sich durch den ständig erhöhten Druck und führen zu einer blauen Verfärbung (Corona phlebectatica paraplantaris).

Bei länger bestehendem Reflux führt die Extravasation von Flüssigkeit und Blut zu einer Entzündung der Haut mit Rötung und Juckreiz (Stauungsdermatitis).

Das Hämosiderin aus Erythrozytenextravasaten verursacht eine braune Pigmentierung der Haut.

Das eiweißreiche Ödem induziert eine chronische Entzündung mit Vernarbung und Schrumpfung des subkutanen Fettgewebes und der Faszien (Lipodermatosklerose), erkennbar an einer zirkulären Einziehung am distalen Unterschenkel.

Fibrinablagerungen um die Gefäße und narbige Schrumpfung vermindern die Durchblutung der Haut mit Ausbildung weißer Narben (Atrophie blanche) und schließlich Nekrose der Haut mit Bildung von Ulcera.

Sowohl die Funktion als auch die Morphologie der Venen können mit der Farbdopplersonographie beurteilt werden.

Ältere Untersuchungsmethoden, die nur grobe Hinweise zur Funktion geben, wie die diversen Plethysmographieverfahren oder nur die Morphologie darstellen, wie die Phlebographie, sind dadurch entbehrlich geworden.

Wenn außer der Varikosis auch ein Ulcus cruris vorhanden ist, muß neben der Venensonographie eine Sonographie der Beinarterien durchgeführt werden sowie eine Biopsie aus dem Ulcus mit histologischer Untersuchung, denn nicht alles, was wie ein venöses Ulcus aussieht, ist auch ein venöses Ulcus.

In den letzten 100 Jahren des vergangenen Jahrtausends wurden Krampfadern durch das sogenannte Stripping entfernt. Dazu wurde die oberflächliche Stammvene kurz vor der Einmündung in die tiefe Vene durchtrennt und ligiert, ein Draht in der Vene bis zum unteren Insuffizienzpunkt vorgeschoben, dort ausgeleitet und dann die Vene mit einem am oberen Ende des Drahtes befestigten Metallkopf herausgerissen.

Beim gewaltsamen Herausreißen der Stammvene mit dem Stripper oder der Seitenäste mit dem Varadyhäkchen entstehen regelmäßig Kollateralschäden an den neben der Vene verlaufenden Lymphgefäßen und Hautnerven mit nachfolgenden Lymphabflußstörungen, Lymphfisteln und Gefühlsstörungen im Op-Gebiet.

Aus den abgerissenen Seitenästen blutet es in den Extraktionskanal mit Ausbildung schmerzhafter Blutergüsse. Deshalb besteht nach der Operation in der Regel eine mehrtägige bis mehrwöchige Arbeitsunfähigkeit. In Österreich werden die Patienten meist eine Woche stationär behandelt. Da eine zweizeitige Operation bei doppelseitiger Varikosis besser bezahlt wird als die gleichzeitige Operation beider Beine, müssen die Patienten zwei Narkosen und zwei Operationen über sich ergehen lassen.

Im weiteren Verlauf wachsen aus der freiliegenden Gefäßinnenhaut der verbliebenen Gefäßstümpfe neue Venen aus, so wie aus den Aststümpfen eines Baumes nach Beschneidung neue Äste austreiben.

Die Rezidivrate durch solche Gefäßneubildungen liegt bei 20% pro Jahr.

Im Bereich der Crosse können diese Rezidive durch die in der Abbildung unten gezeigte Methode der Stumpfversorung mit bündigem Abtrennen der Vena saphena magna von der Vena femoralis mit fortlaufender Naht der Femoralvene weitgehend vermieden werden, nicht aber an den Stümpfen der abgerissenen und unversorgten Seitenäste.

Das Herausreißen der Vene mit dem Stripper ist ein blindes Verfahren, bei dem der Operateur keine Kontrolle darüber hat, wo der Stripper nach Einführen in die Vene entlangläuft. Mehr als 50% der Bevölkerung haben eine Doppelanlage der Vena saphena magna.

Wenn dies nicht durch eine gründliche präoperative Ultraschalluntersuchung durch den Operateur selbst nachgewiesen wurde, wird nur ein Ast gestrippt, durch den verbliebenen zweiten entstehen frühzeitig Rezidivvarizen.

Der akzessorische zweite Saphenaast kann wie die normale Saphena in der gleichen Faszienduplikatur verlaufen, in einer zweiten oder subkutan. Dann wird bei einer Operation durch in der Gefäßanatomie unerfahrene Chirurgen und insuffizienter präoperativer Sonographie der akzessorische subkutane Ast von dem als tiefe Vene fehlgedeuteten intrafaszialen Saphenahauptstamm abgesetzt und gestrippt. Beschwerden und Varizen am Unterschenkel bleiben dann bestehen. Dies ist der häufigste Fehler bei der offenen Krampfaderoperation .

Bei der Miniphlebektomie werden variköse Seitenäste über Stichinzisionen mit einer modifizierten Häkelnadel (Varadyhäkchen) aus dem subkutanen Gewebe herausgezogen. Leider kann das Häkchen nicht zwischen Varize, Lymphgefäß und Nerv unterscheiden und entfernt alles, was sich ihm in den Weg stellt. Kollateralschäden an Lymphgefäßen und Hautnerven sind deshalb die Regel. Genauso unselektiv und komplikationsbehaftet ist das mancherorts noch praktizierte Herausfräsen von Varizen und benachbarten Strukturen mit einem modifizierten Arthoskopieshaver (TRIVEX).

Bei der segmentalen thermischen Ablation mit dem Venefit-System (Medtronic) wird ein Katheter mit einer 7 oder 3 cm langen Heizspirale in die Vene eingeführt und 20 Sekunden auf 120 Grad erhitzt, dann 7 bzw. 3 cm zurückgezogen und wieder erhitzt. Das wird so oft wiederholt, bis die Punktionsstelle unterhalb des Kniegelenkes ereicht ist. Das Verfahren funktioniert nur, wenn die Vene dem Katheter anliegt. Es ist also nur für Varizen mit geringem Durchmesser geeignet und erfordert immer eine Tumeszenz mit hohen Volumina. In der IFU sind 10 ml pro cm Vene vorgeschrieben. Wenn mehrere Venen behandelt werden müssen, z.B. eine doppelte Vena saphena magna und eine Vena saphena akzessoria, was häufig der Fall ist, wird damit die höchstzulässige Menge an Lokalanästhetikum überschritten. Das Verfahren ist temperaturgesteuert, daraus resultieren inkonsistente Ergebnisse bei großlumigen Venen, die sich dem Katheter trotz Tumeszenz und manueller Kompression nicht anlegen. Wenn außer einem Hauptstamm Seitenäste oder Perforansvenen behandelt werden sollen, müssen dafür zwei oder drei verschiedene Applikatoren verwendet werden. Das erhöht den prozeduralen Aufwand und die Kosten. Laut IFU des Geräteherstellers darf die Sonde nur bis 2 cm vor die Einmündung der Vena saphena in die Vena femoralis vorgeschoben werden. Die Crosse mit allen Seitenästen bleibt also immer unbehandelt und führt regelmäßig zu Rezidiven, meist über die Vena saphena anterior. Dieses Verfahren kann also keinem Patienten mit gutem Gewissen empfohlen werden.

Ein schonendes und effizientes Verfahren ist die bipolare radiofrequenzinduzierte Thermotherapie (RFITT). Dabei wird ein Katheter mit zwei Ringelektroden an der Spitze, zwischen denen hochfrequenter Strom fließt, in die Vene eingeführt. Das um den Katheter entstehende Mikrowellenfeld erhitzt die Vene auf 80 Grad. Dadurch schrumpfen die Kollagenfasern und die Vene wird verschlossen. Das Verfahren ist impedanzgesteuert, das heißt, es wird der Behandlungserfolg am Zielorgan, der Vene, gemessen und akustisch sowie optisch übermittelt. Das Mikrowellenfeld ist weit genug, um auch großlumige Venen zu behandeln. Die Katheter der neuesten Generation (2018) sind so dünn und flexibel, daß mit einem Katheter sowohl Hauptstämme, als auch Seitenäste und Perforansvenen behandelt werden können. Da der Energiefluß immer zwischen erster und zweiter Ringelektode ist, kann der Katheter im Gegensatz zum Venefitkatheter bis an die Vena femoralis vorgeschoben und die Crosse verschlossen werden.

Thermische Verfahren mit hoher Eindringtiefe sind nur am Oberschenkel komplikationsfrei. Am Unterschenkel verläuft der Nervus saphenus unmittelbar neben der Vena saphena magna, der N. suralis neben der Vena saphena parva. Hier sind thermische Schäden an den Nerven mit passageren Gefühlsstörungen auch bei Umspritzung der Vene mit Tumeszenzlösung nicht vollständig vermeidbar.

Beim Verkleben der Vene mit Cyanoacrylat (Venaseal) wird ein Silikonkatheter bis wenige Zentimeter vor die Einmündung in die tiefe Vene eingeführt, die Vene proximal mit dem Schallkopf komprimiert und dann mit einem speziellen Applikator tröpfchenweise Kleber gespritzt, die Vene über dem Kleber mit der freien Hand komprimiert und der Katheter schrittweise zurückgezogen, bis die gesamte Vene verschlossen ist. Das Verfahren ist schmerzfrei, eine Lokalanästhesie deshalb nur an der Punktionsstelle erforderlich. Ein Kompressionsstrumpf ist im Gegensatz zum Stripping nicht zwingend erforderlich.

Das Verfahren ist deshalb vorteilhaft bei Patienten, die wegen einer arteriellen Durchblutungsstörung Kompressionsstrümpfe nicht anziehen dürfen oder die wegen Bewegungseinschränkung, z.B. bei Rheuma, Kompressionsstrümpfe nicht anziehen können.

Vorteilhaft ist das Verfahren bei Varizen der Vena saphena parva, wo wegen des direkten Kontaktes des N. suralis thermische Verfahren zu Nervenläsionen führen können.

Der Kleber darf erst 5 cm distal der Crosse gespritzt werden, die Crosseseitenäste bleiben also immer offen und können zu Rezidiven führen.

Nachteil ist der hohe Preis des Systems (derzeit 1500 €), der auch von Privatversicherungen nicht immer refundiert wird.

Der TPLC Datenbank der FDA wurden 899 schwerwiegende Komplikationen (482 allergische Reaktionen, 211 thromboembolische Ereignisse, 7 Schlaganfälle, 13 Todesfälle) gemeldet, die es bei anderen endovaskulären Verfahren nicht gibt ( K. Parsi et al.: Phlebology 2024; 39: 80-95).

Aus dem Cyanoacrylatkleber wird Formaldehyd freigesetzt (F. Leonhard et al.: J. of Appl. Polymer Sci. 1966; 10:259-272), das allergen wirkt sowie genetische Defekte und Krebs hervorrufen kann. Die Methode sollte deshalb mit großer Zurückhaltung angewendet werden.

Bei der Schaumsklerosierung wird über einen kurz vor der Einmündung der Vena saphena in die tiefe Vene liegenden Katheter bei erhobenem Bein und proximaler Kompression der Vene mit dem Ultraschallkopf mit Kohlendioxid aufgeschäumtes Polydocanol injiziert. Dies führt zu einem Spasmus der Vene und nachfolgender thrombotischer Obliteration. Das Tragen eines Kompressionsstrumpfes ist vorteilhaft. Bei genügender Deckung der Vene durch Fettgewebe ist der thrombotische Strang weder sichtbar noch tastbar, bei schlanken Patienten ist oft eine Stichinzision mit Exprimieren der Thromben erforderlich. In der Regel wird die Vene nach einiger Zeit sklerotisch umgewandelt. Bei 20% der Patienten kommt es nach Jahren zu einer Rekanalisation der Vene, was eine erneute Sklerosierung erforderlich macht. Je kleiner das Lumen der Vene, desto effektiver ist das Verfahren. Bei antikoagulierten Patienten ist die Erfolgsrate deutlich geringer, hier sind thermische Verfahren vorzuziehen.

Die Schaumsklerosierung ist auch das Verfahren der Wahl bei Seitenast- und Rezidivvarizen. Zudem ist sie die kostengünstigste Behandlungsmethode.

Insuffiziente Perforansvenen, die wegen eines Ulcus cruris verschlossen werden müssen, können nach ultraschallgezielter Punktion entweder mit Laser, Radiofrequenz oder Mikroschaum verschlossen werden. Ein Verkleben mit Cyanoacrylat ist nicht möglich, da dieses durch eine trockene Nadel gespritzt werden muß und eine Überprüfung der korrekten Lage der Nadel durch Aspiration von Blut deshalb nicht möglich ist. Da neben jeder Perforansvene auch eine perforierende Arterie liegt, die nicht verödet werden darf, ist diese aber zwingend erforderlich.

Sehr kleine Besenreiservarizen werden mit Hochfrequenz-Elektrolyse behandelt. Das kosmetische Ergebnis ist deutlich besser als nach Sklerosierung, allerdings ist das Verfahren extrem zeitaufwendig und daher auch kostenintensiver. Von sehr empfindsamen Patienten wird es als schmerzhaft beschrieben.

Der Erfolg der Behandlung von Varizen korreliert mit den Kenntnissen des behandelnden Arztes in der Gefäßsonographie und der Gefäßanatomie sowie ihren Variationen.

Kein Mensch würde sich in einen Bus setzen, wenn der Fahrer keine Fahrerlaubnis hat.

Alle lassen sich aber von Ärzten sonographieren, die über keine zertifizierte Ultraschallausbildung verfügen und auch die Gefäßanatomie nicht sicher beherrschen.

Ich habe in den letzten fünf Jahren 400 Patienten mit Rezidivvarizen nach Crossektomie und Saphenastripping behandelt, bei denen die angeblich entfernte Vena saphena magna noch vollständig vorhanden war.

Nach den Guidelines des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sollen alle Patienten mit einer Varizenblutung, einer Stammveneninsuffizienz, Rezidivvarizen und Hautveränderungen infolge chronisch venöser Insuffizienz sowie einer Phlebitis einem Gefäßmediziner zugewiesen werden. Tatsächlich werden viele nie einem Gefäßspezialisten vorgestellt und sicher 90% der Varizenpatienten von Allgemeinchirurgen untersucht und operiert, und zwar nach der Methode, die laut NICE nur 3. Wahl ist.

In den NICE Guidelines ist die Methode der ersten Wahl die thermische endovenöse Obliteration mittels Radiofrequenz oder Laser.

Wenn diese nicht möglich ist, soll eine ultraschallgezielte Schaumverödung vorgenommen werden.

Nur wenn auch diese nicht möglich ist, soll eine offene Operation angeboten werden.

nice.org.uk/guidance/cg168